Oftalmologie

Dr. Adrian Burloiu
Luni, Joi
9:00 - 13:00
Marti, Miercuri, Vineri 13:30 - 19:00

Neurologie Pediatrica

Dr. Carmen Burloiu, Luni 15:00 - 18:00

Dr.Madalina Leanca, Joi 15:00 - 18:00

Screeningul oftalmologic la noul nascut prematur

Dr. Adrian Burloiu

Simpozion AREPMF 18-19 Noiembrie 2016

 

Retinopatia de prematuritate (R.P)

1942 TERRY descrie stadiul cicatricial

MESSENGER-Fibroplazie Retrolentala

OWENS & OWENS descriu faza acuta

RP foarte rara inainte de 1940
imbunatatirea tehnicilor de terapie intensiva, ventilatie , nutritie au produs o crestere foarte mare a incidentei

Date de fiziologie a retinei

Retina si creierul incep sa functioneze corelat in jur de 28 saptamini VG cand
INCEPEM sa VEDEM
Raspunsuri la stimuli vizuali 32 sapVG
VEDEREA dependenta de:
1 fotoreceptori
2 sinapse intraretiniene
3 cai optice
4 celule corticale

Circulatia sanguina implica

1. Angiogeneza-vase rudimentrare cu pereti endoteliali

2. Arteriogeneza-se aduaga fibre musculare netede si devin
Arteriole

3.Vascularizarea-arterializarea vaselor nou formate

 
Polul posterior este dublu vascularizat:

1. coroida-retina externa
2 .vasele retiniene-retina interna

Circulatia coroidiana finalizata la 20saptVG
Circulatia retiniana finalizata la 42-43saptVG

 

Vasele retinei cresc de la n.optic pina la ora serrata - nazal la 28 sapt si temporal 42-43 sapt

<28 sapt fotoreceptorii –circulatie coroidiana

>28sapt nevoile metabolice cresc vertiginos si este nevoie si de circulatia retinei

28-32sapt intervin masiv factorii de crestere vasculara:VEGF, IGF-1, FGF, alte citokine

 

Patogenie

1. Hiperoxia– constrictia arteriolelor

2. Obliterarea vasculara-blocarea capilarelor endoteliale

3. Gap Junction - c. mezenchimale se unesc cu legaturi tip gap junction blocand migrarea celulelor si dezvoltarea vaselor

Raspunsul VEGF:

1. Hiperoxia- scadere a sintezei VEGF,
-opreste vascularizarea -regresia capilarelor

2. Hipoxia-exces de VEGF-neovascularizare in exces si RP

Factorii de risc asociati RP

1.Greutatea mica la nastere (GN)

2.Varsta de Gestatie (VG) predictor mai bun

3.Oxigenoterapia- saturatia 94-98% are un risc mai mare sa atinga stadii prag ce necesita tratament, fata de saturatii 70-90%

4.Acidoza

5. Steroizii antenatal par sa asigure o protectie, dar nu si daca sunt administrati postnatal

6. vit.E scazuta asociata RP, dar suplimentarea a scazut gravitatea nu si frecventa RP

7. Anemia cu transfuzii ar genera o hiperoxigenare

8. Expunerea la lumina, retina poate elibera radicali liberi 

9. Infectii sau inflamatii prenatale nu determina RP, dar pot contribui la severitatea RP

10. Localizarea geografica:
-Indo-pakistanezi
-Caucazieni
-Afro-caraibieni

 

Schema Topografica

 

 Stadializare

Std 1-Linia de demarcatie

 

Std 2 Creasta retiniana

 

Stad 3 Creasta cu proliferare vasculara extraretiniana

 

 Stad 4 Decolare subtotala de retina
4A decolare extrafoveolara

 

Stad 4 Decolare subtotala de retina
4B decolare foveolara

 

Stad 5  Decolare totala de retina

 

Forma Agresiva Posterioara

 

Evolutie

Regresie si Resolutie

- 74% involueaza la 40sapt
- 90% involueaza la 44sapt
Nu mai progreseaza,creasta se aplatizeaza dispare
boala (+), vasele cresc pe retina nevasularizata, lez.
vasoproliferative se fibrozeaza, Agravare
Evolueaza spre stadii Prag ce necesita tratament

 Incidenta

Greutatea la nastere (GN)
Varsta de gestatie (VG)

CRYO-ROP 46% GN<1250g
ET-ROP 65,8%
ROMANIA 60-70% GN<1600g VG<33sapt

In functie de VG:

Std 1 sapt 34,1
Std 2 sapt 35
Std 3 sapt 36,6
Boala + sapt 36
Pre Prag sapt 36,1
Boala Prag sapt 37,3

 Riscul dezvoltarii std Prag 

In functie de zona topografica:

Zona I incomplet vascularizata –risc 54%

Zona II riscul scade la 8%

Zona III riscul este aproape 0%

Screening RP

RP forme severe poate fi tratata cu succes!!!

Ce prematuri examinam:
- GN<1600g, VG<33sapt

- Toti prematurii cu GN 1500-2000g, care au avut o adaptare cu probleme, septicemii, infectii digestive, pneumonii, pneumotorax, transfuzati, sarcini gemelare, tratati chirurgical

 Primul examen FO in functie de VG

  • 4 sapt postnatal, sau mai repede la copii cu adaptare dificila
  • 6 sapt postnatal la prematurii cu greutati mari

Dupa aparitia RP

-saptamanal sau la 2 saptamani pana la regresie

 Echipament:

- Oftalmoscop indirect cu lentila de 20D sau 28D
depresor scleral

- Camera foto digitala RET CAM

- Telemedicina

Tratament

PreventivNu exista
Curativ- Laser 810nm, sau 514nm -Inhibitori VEGF intravitreean
(bevacizumab) 0,625mg -Chirurgie vitreoretiniana

 Indicatii:

Tip 1 tratament

-zona 1 orice std, b(+)
-zona1 std 3
-zona 2 std 2,3 b(+)

Tip 2 temporizare

-zona 1std1,2
-zona 2 std1 b(+)
-zona 2 std1,2,3

Tip 3 observatie

- zona 3 orice std b(+/-)

 Evolutie la Distanta

33% din fostii prematuri au vicii de refractie
• Miopie cu debut in primul an
• Anizometropii
• Astigmatism
• Strabism
• Ambliopie organica /functionala
• Suferinte neurologice
• Stadii cicatriciale cu pliuri de tractiune maculare
• Decolare tardiva de retina
• Microftalmie, microcornee in std 4B, 5

 Concluzii

  • RP are un prognostic bun atat prin evolutia naturala cat si prin tratamentul precoce al formelor severe
  • Imbunatatirea tehnicilor de ventilatie si de reanimare a determinat o scadere masiva a cazurilor severe
  • Screeningul oftalmologic pana la 44 sapt si controale ulterioare la 1an, 2ani 3,5ani, 6ani
  • Vicii de refractie, strabism, ambliopie

 

Avem un nou nascut prematur in casa noastra !!

Primul copil din familie !

Toata familia este speriata !

 Sunt multe lucruri noi pe care nu le cunoastem si ne este FRICA !

 

 Cu ce incepem?

 

Doctore bebelusul nostru VEDE?

  • Nn la termen - fixeaza la 2 luni
  • Urmareste de la 2-3 luni
  • Ne recunoaste, la distante mici, zambeste 2-3luni
  • La 4 luni intinde mana dupa obiecte

Anamneza:
- comportamentul vizual s-a modificat?
- fotofobie?
- inegalitate pupilara?
- diferente de culoare a pupilei?
- consanghinitate?
- nevazatori in familie?
- miscarile oculare sunt normale?

 Doctore bebelusul are un ochi rosu!

  • Vase dilatate - conjuctivita, traumatism, anomalii vasculare
  • Hemoragie subconjunctivala - traumatism, forceps


Ochi ROSU + Secretii

- conjunctivita neonatala

toaleta cu ceai de musetel?
NU

 Ochi ROSU + NEDUREROS
- traumatism la nastere, forceps
- hemoragie subconjunctivala poate apare spontan

Ochi ROSU + LACRIMOS

- cornee-eroziune, inflamatie, corp strain
- glaucom congenital
- herpes simplex

Ochi ROSU + FOTOFOBIE + BLEFAROSPASM
- cornee-eroziune, traumatism
- glaucom acut
- retinoblastom

 Glaucom congenital

 

Doctore bebelusul are un ochi plin cu secretii!

  • Oftalmia neonatala
  • Conjunctivite bacteriene
  • Conjunctivite virale - adenovirus, coxsackie
  • Rar conjunctivite alergice
  • Obstructie de canal lacrimonazal - 20% din nn la termen, la 95% se desfunda spontan pana la 1 an
  • gene care ating globul - epiblefaron

 

Dacriocistita 

 

 Doctore ochii bebelusului sunt ciudati !

Parintii pot mai usor sa descrie un comportament decat o anomalie anatomica


`CORNEEA

- microftalmie
- malformatii segment anterior

IRIS
- colobom
- aniridie
- heterocromie
- albinism

 

 

Aniridie

 

Colobom Irian

 

PLEOAPA
- ptoza
- tumori
- enoftalmie

PUPILA
- inegale
- slab reactive la iluminare
- albe-cataracta, DR, retinoblastom

MISCARI ANORMALE ALE OCHILOR

 

Retinoblastom

 

 

Doctore bebelusul nu suporta lumina 

Fotofobie Severa:

- glaucom congenital
- cornee
- SNC- meningita
- acromatopsie
- aniridie
- albinism

Fotofobie RECENT instalata:

- cornee-eroziune, infectii
- SNC
afectiuni corneene sau retiniene congenitale

Fotofobie+LACRIMARE

- glaucom congenital
- keratoconjunctivita

Fotofobie +HIPEREMIE CONJUNCTIVALA

Cornee

Fotofobie +UNI/BILATERALA

afectiuni dobindite ale corneei sunt asimetrice

Fotofobie+SCADEREA VEDERII

- cornee
- retina

 Doctore ochiul bebelusului lacrimeaza 

20% din nn au o lacrimare unilateral in prima luna prin nedeschiderea canalului lacrimonazal

Lacrimare+FOTOFOBIE

- corpi straini corneeni
- traumatism
- glaucom congenital

 Lacrimare+Se FREACA/APASA OCHII

- posibil distrofie retiniana
- dezlipire de retina post RP

 Concluzii

  • Patologia oftalmologica a nou nascutului implica atitudini urgente
  • Nu trebuie sa temporizam trimiterea la oftalmolog
  • Parintii trebuie sa fie informati de riscul neprezentarii la controalele recomandate
  • Salvind vederea unui nou nascut obtinem:
    -copil normal
    -familie fericita

 Multumim pentru atentie 

 

 

 

SUS