Oftalmologie

Dr. Adrian Burloiu
Luni, Joi
9:00 - 13:00
Marti, Miercuri, Vineri 13:30 - 19:00

Neurologie Pediatrica

Dr. Carmen Burloiu, Luni 15:00 - 18:00

Dr.Madalina Leanca, Joi 15:00 - 18:00

Nou nascutul prematur - puncte-cheie in urmarirea dezvoltarii psihomotorii

CONFERINTA NATIONALA a AREPMF SINAIA FEBRUARIE 2017

Diana Barca [1], [2] ,Madalina Leanca [1] ,Dana Craiu [1], [2], Catrinel Iliescu [1], [2], Carmen Burloiu [1]

[1] Clinica de Neurologie Pediatrica a Spitalului Clinic de Psihiatrie “Alexandru Obregia”– Bucuresti
[2] Catedra de Neurologie Pediatrica, Universitatea de Medicina "Carol Davila" – Bucuresti

 

 Sosit pe lume prea devreme…prea mic

  • Va supraviețui copilul meu

  • Cum o să-i afecteze viața

  • Cât va recupera

  • Vor mai apărea complicații

  • Ce efect va avea asupra dezvoltării psihomotorii –
    • Va merge?
    • Va gândi normal?

Unde suntem astăzi?

 Riscuri

Slide #5 -  Afectarea neurodezvoltării

 Complicații pe termen lung. Afectarea dezvoltării psihomotorii – evaluarea sistemului nervos

  • Clinică:
    • Examenul clinic & neurologic
    • Encefalopatia neonatală
    • Crizele epileptice
  • Neuroimagistica - ETF/IRM:
    • leucomalacia periventriculară
    • afect subst albe
    • encefalomalacia
    • hemoragia intraventriculară
    • afect gg bazali, a capsulei interne
    • hidrocefalia
  • EEG – când este necesară – aspectul de suppression-burst, traseul hipovoltat

 Complicații pe termen lung. Afectarea dezvoltării psihomotorii. Evaluarea neurologică a dezvoltării

Nou-născut la termen – motricitatea bogată, variată spațial & temporal

Prematur cu VG 28 săpt – lipsa variabilității mișcărilor – impresia “că nu mișcă”

Evaluarea neurologica 

  • Starea de constienta
  • Postura, miscarile, tonusul muscular
  • Reflexele arhaice
  • Ciclul somn – veghe
  • Evenimente paroxistice? Crize?

Starea de constiinta

Perioada de veghe

26 sapt – nu o poate mentine
30 sapt – o mentine slab
34 sapt – o poate mentine
38 sapt- perioade bine determinate de veghe

Pana la 32 sapt - nevoie de stimulare pt deschiderea ochilor si per de veghe

36 sapt – atent , plange

Afectarea starii de veghe

NORMAL ..newborn behavior.wmv

  • Raspuns la ciupire , usoara zgaltaire, sunet de clopotel,raspunsul la stimulare luminoasa
  • cantitatea si calitatea miscarilor spontane sunt determinate de gradul de stimulare

Stupor
1 - usor – treaz, dar somnoros, letargic
2 - moderat – pare sa doarma

  • Gradele 1 si 2 raspund la stimulare
  • Stupor profund / coma– pare sa doarma,
    nu poate fi trezit

 Extremitatea cefalica

Tegumentul

– petele de vin - sdr Sturge Weber,
- mase subcutanate – encefalocel , tumori
- tracturi vasculare

Circumferinta craniana –
volumul intracranian – volumul cerebral si LCR


Forma capului – craniosinostoze – inchiderea prematura a suturilor craniene

Suptul, inghititul , musculatura limbii

Gag reflex- contractia palatului moale, miscarea in sus a uvulei – betisor cu vata
– anormal - afectarea inghititului/supt

Reflex de supt

  • 26 sapt – absent
  • 30 sapt – latenta lunga
  • 34 sapt - slabit
  • 38 sapt - viguros

Statusul respirator

  • 28 sapt – reflex de rooting
  • 34 sapt – actiune sincrona – respiratie + supt + inghitit
  • - nn la termen – primele 48 de ore inghititul si ritmul de respiratie nu se coordoneaza suficient

Limba – marime,simetrie, activitate spontana, fasciculatii?

Examinarea Motorie

Tonus muscular – manipulare pasiva a membrelor cu capul pe linia mediana

  • HIPERTONIE
  • HIPOTONIE

Postura in repaus a membrelor

  • 28 sapt - rezistenta minima la manipulare
  • 32 sapt – se distinge tonus in flexie la mb inferioare
  • 36 sapt – tonus proeminent la mb inf si palpabil la cele superioare
  • 38 sapt - postura in flexie a tuturor membrelor

Manevra de tractiune – pana la 34 sapt capul nu urmeaza trunchiul

Suspensie subaxilara/verticala

Suspensie ventrala

Decubit ventral

Reflexele arhaice

Moro – 6 luni

28 sapt - deschiderea mainii

32 sapt – extensie si abductie MS

37 sapt – flexie anterioara MS

- asimetria- afectare a radacinii, plexului brahial

Grasping Palmar/Plantar – 2 luni - grasping voluntar

28 sapt - prezent

32 sapt - puternic

37 sapt - permite ridicarea de pe planul patului

Asimetrie- la fel, afectare periferica

- exagerat sau “”nu cedeaza” la fel ca MORO in afectare cerebrala bilaterala severa

 CRIZE EPILEPTICE
simptom comun in diferite patologii acute semn timpuriu de epilepsie 

  •   Asfixie/ encefalopatie hipoxic –ischemica
  • Hemoragii intracraniene
  • Meningite
  • Leziuni focale ischemice
  • Hiperglicemie
  • cauze metabolice(tranzitorii)
  • Disgenezii cerebrale
  • idiopatice

Crizele  - semiologie, etiologie

  • Clonice – 25- 30% - 50% la prematuri- focale, segmentare sau bilaterale
  • 19.05 - 9.30.3gp
  • Mioclonice - eratice , fragmentare, sau generalizate
  • Tonice
  • Crizele subtile – 50-70%
  • - nistagmus, deviere tonica a chilor,flutter al pleoapelor , miscari de inotare ale mb sup,miscari de pedalare ale mb inf , supt ,mestecat, repetitiv + apnee recurenta, modificari vasomotorii
    ( la prematuri)
  • Diferite etiologii, frecvente in AVC

  • Diferite etiologii, frecvente in perturbari metabolice

  • Anomalii cerebrale structurale

  • Diverse etiologii, frecvente in Encefalopatia Hipoxic Ischemica

Complicații pe termen lung. Afectarea dezvoltării psihomotorii. Afectarea dezvoltării psihomotorii – afectarea motorie

  • Prematuritatea – per de dezvoltare/maturare cerebrală

  • A. Principalul risc motor – PARALIZIA CEREBRALĂ (PC)
    • 5-30% copiii cu G extrem de mică
    • anomalii de tonus/ postură/ reflexe/ coordonare/ motricitate globală
  • F cea mai comună – diplegia spastică

Slide #22

Complicații pe termen lung. Afectarea dezvoltării psihomotorii. Afectarea dezvoltării psihomotorii – afectarea motorie

C. SEMNE SUBTILE/DISCRETE DE AFECTARE MOTORIE

  • vizibile la vs școlară
  • Tulb de vorbire
  • Afectarea motricității fine
  • Tulb de coordonare, frustă ataxie
  • + risc ↑ de QI subnormal, ADHD, tulb de comportament

Aprecierea funcției motorii grosiere: standardizare

  • Scop
    • Date diagnostice
    • Aprecierea indic de kinetoterapie
    • O măsura a dezvoltării pe etape de vs
  • Frecvent folosite
    • Scala Peabody pt dezv motorie
    • Bayley
    • Gross Motor Function Scale
    • Alberta
    • Etc...

Aprecierea funcției motorii grosiere:  GMFCS

Scala GMFCS

in functie de grupa de vârstă: <2ani, 2-6ani, 6-12ani,>12 ani

  • Nivelul I – Mers independent, fără limitari ale deplasarii
  • Nivelul II – Mers fără ajutor, pe distante mici limiăari la mersul în mediul exterior
  • Nivelul III – Mers cu susţinatoare de mers, limitari la deplasarea in exterior sau comunitate
  • Nivelul IV – Mobilitate diminuată, copilul este transportat sau necesită alte mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
  • Nivelul V – Mobilitatea independentă este sever limitata chiar cu suport tehnic

 Aprecierea funcției motorii fine: Scala BFMF (Bimanual Fine Motor Function ) 

  • Nivelul I :
    - o mână manipulează fără restricții
    - cealaltă mână manipuleaza fara restrictii, limitari in abilitatile motorii fine
  • Nivelul II:
    a. - o mână manipuleaza fara restrictii
    - cealalta apuca / doar tine
    b. - ambele maini – limitarea miscarilor fine
  • Nivelul III:
    a. - o mână - limitarea miscarilor fine
    - cealalta – fara abilitati functionale
    b. - o mână – limitare in abilitatile motorii fine, cealalta – abilitate de a apuca sau tine
  • Nivelul IV:
    a. - ambele maini doar apuca sau tin
    b. - o mână doar apuca, cealalta doar tine
  • Nivelul V:
    - ambele maini doar tin sau fara functie

Leziunile cerebrale & consecințele asupra DPM

Leziunile cerebrale & consecințele asupra DPM

Vulnerabilitatea creierului prematur

  • țesut cu creștere rapidă
    • efect exagerat al oricărui fact lezional
    • vulnerabilitatea > plasticitatea
  • Instabilitatea vasculară a matricei germinale
  • zonele “watershed” (periventriculare !)
  • vulnerabilitate regională selectivă (hipocamp)

Hemoragia intraventriculară

Incidența dizabilității severe la prematurii cu HIV  <1500g

Leucomalacia periventriculară

ETF

  • prima investigație imagistică
  • < sensibilă decât IRM
  • dacă este normală la termen pt marii prematuri – exclude posib afectării severe a s albe/cenușii
  • dacă indică HIV grd mare/ LPV severă/ lez porencefalice – prognostic sever
  • !! 6-9% prematurii cu G extrem de mică și ETF n la termen – vor dezvolta PC

IRM cerebral

la vs de 14 ani într-o cohortă de mari prematuri

sl

  • Instrument valoros
  • Rol predictiv pt tulb de dezvoltare ulterioare
  • Semne cu rol predictiv
    • Afectarea subst albe > a subst cenușii
    • Afect corpului calos
    • ventriculomegalia
  • dezavantaje: nu e practic - costuri / necesită sedare

Complicații pe termen lung.

 

Afectarea dezvoltării psihomotorii – afectarea senzorială

  • Vizuală:
    • Cecitate 1-10% din prematurii cu G extrem de mică
    • Miopie, strabism – 9-25%
  • Auditivă:
    • Afectare în general bilaterală
    • 1-9 % necesită protezare auditivă
    • 11-13% afectare ușoară

 

 

 

 Afectarea dezvoltării psihomotorii – afectarea cognitivă

  • funcția cognitivă la sugar – dep de motor, limbaj/ abilități sociale
  • la vs școlară – instrumente/ scale speciale
  • Arii afectate predominant: 
    • fct executive
    • abilitățile vizuo-spațiale
    • memoria verbală

 Afectarea dezvoltării psihomotorii – tulb de comportament

În I an:

  • Iritabilitate, tulb de somn

Preșcolar:

  • Hiperactivitate, opoziționism, lipsa conștientizării pericolului

Școlar:

  • ADHD, agresiviatate, retragere socială, interacțiune socială limitată
  • Tulburare de spectru autist

Clinicianul – responsabilități

  • Să prezinte paleta de posibile evoluții/prognostice
  • Riscul de afectare a DPM – trebuie pus în perspectivă
  • Urmărire atentă, centrată pe neurodezvoltare
  • Modelarea strategiilor intervenționale
    • continuum
    • adaptate nevoilor copilului și familiei
  • Evaluare multidisciplinară – medic de familie, neonatolog, neurolog, medic de recuperare, kinetoterapeut, pediatru, psihoterapeut, psihiatru, ortoped, etc
  • Intervenție precoce:
    • Coordonată
    • Copilul – abordare adaptată individual
    • Includerea familiei!

Vă mulțumim!

SUS